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Wolf K45E Manual do Utilizador Página 126

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Anhang
_________________________________________________________________________________
119
7 Anhang
7.1 Fragebogen
Fragebogen für das Bartter Syndrom
(antenatale, klassische und Gitelman Variante)
Fragen zur phänotypischen
Charakterisierung von Patienten
mit familiären hypokaliämischen
Tubulopathien
Patient
_______________________________
geb.
__________________
Ethnische Herkunft:
_____________________
Konsanguinität?
_______________
1. Polyhydramnion
vorhanden
ja
❍
nein
❍
Ist das Vorliegen oder
Nicht-Vorliegen gut dokumentiert?
ja
❍
nein
❍
2. Frühgeburtlichkeit
vorhanden ja
❍
___________ SSW
nein
❍
Existieren neben etwaig vorgelegenem
Polyhydramnion andere Ursachen der
Frühgeburtlichkeit, wenn ja, welche?
ja
❍
__________________
__________________
nein
❍
Konnte keine Ursache für die
Frühgeburtlichkeit eruiert werden?
ja
❍
nein
❍
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